10 Consejos de documentación de enfermería para una atención eficaz al paciente

La documentación de enfermería es una parte muy importante de la comunicación entre los equipos de atención. Los registros detallados y completos mantienen a todas las partes, incluidos el paciente, los familiares, los médicos y otros enfermeros, informados de la información relevante sobre los cuidados y los protocolos. La documentación también puede ayudar a todos los implicados en el cuidado de un paciente a seguir desarrollando planes de tratamiento, evaluar con precisión las necesidades del paciente y discutir un diagnóstico concreto con el paciente y su familia.

En este artículo explicamos por qué es importante la documentación de enfermería y ofrecemos una lista de consejos sobre la documentación de enfermería para que puedas asegurarte de que los historiales de tus pacientes sean claros, concisos y completos.

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¿Por qué es importante la precisión en la documentación de enfermería?

La precisión de la documentación de enfermería es importante porque los médicos, las enfermeras y otros profesionales sanitarios se basan en la información del historial del paciente para realizar su trabajo, que puede incluir la elaboración de planes de tratamiento, la administración de medicamentos o la consulta con otros especialistas. El personal de enfermería suele ser el responsable de crear el historial y documentar todas las actualizaciones del paciente, desde las constantes vitales hasta el nivel de dolor, así como la evolución de los síntomas o las emergencias que el paciente haya experimentado durante su estancia en el hospital.

La documentación también ayuda a los gestores y a los hospitales a verificar que una enfermera ha seguido las directrices cuando ha administrado medicamentos y tratamientos. La forma en que completas tu documentación puede formar parte de los protocolos de tu empleador para garantizar que los pacientes reciben una atención de la máxima calidad. Considere el impacto que su documentación puede tener en el progreso de un paciente y en los cuidados adicionales que recibe de otros profesionales sanitarios.

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10 consejos para las buenas prácticas de documentación de enfermería

Utilice estos consejos para ayudarle a mantener unas buenas prácticas de documentación de enfermería:

1. Tomar notas en tiempo real

Debido a las diversas tareas de las que puede ser responsable y al número de pacientes a los que puede atender, puede ser un reto recordar todo lo que ha ocurrido en un día con un paciente concreto. Es imprescindible que documente y complete los historiales de sus pacientes a lo largo del día para que no se olvide de documentar un detalle importante que pueda ayudar a otro profesional sanitario a entender el estado de un paciente.

Al escribir las notas, considere la posibilidad de incluir la hora exacta de su visita al paciente. Dado que la atención al paciente es sensible al tiempo, estos detalles pueden informar al médico o a la enfermera sobre cuándo el paciente necesita medicación o si sus síntomas están progresando. También es importante asegurarse de que el paciente reciba los cuidados en el horario correcto y ayudar a la transición del siguiente turno de enfermería sin problemas.

2. Tomar notas conforme a la HIPPA

La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPPA) es una ley que sirve de guía a los profesionales sanitarios para proteger la privacidad de sus pacientes. La HIPPA tiene ciertos requisitos que los profesionales sanitarios, incluidos los enfermeros, deben seguir para mantener la seguridad de los archivos, estados, tratamientos y demás información de los pacientes. Si gestiona varios pacientes y visita a algunos de ellos antes de poder introducir la información en el sistema informático seguro de su centro, es importante que pueda tomar notas de forma que no comprometa la información confidencial del paciente.

Para preservar el anonimato de los pacientes cuando hacen las rondas o gestionan varios pacientes a la vez, algunas enfermeras doblan un trozo de papel en cuartos, escribiendo en cada uno de ellos e identificando al paciente por su número de habitación hasta que pueden llegar a su ficha oficial.

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3. Escribir de forma legible

Los enfermeros suelen aprender desde la escuela de enfermería que los historiales de los pacientes son documentos legales. Para asegurarte de que tratas los historiales correctamente, considera la posibilidad de utilizar sólo tinta azul o negra cuando tomes tus notas a mano y anota cualquier corrección que tengas que hacer en lugar de intentar borrar el error. También es importante escribir de forma legible para que cualquiera que revise tus notas pueda entender fácilmente su propósito y tu comunicación.

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4. Anota las alergias y las exenciones especiales

Cuando pregunte por las alergias de un paciente, anote todas las sensibilidades y alergias que le comuniquen. Esta parte del proceso de documentación es importante porque ciertos medicamentos pueden tener ingredientes que imitan a los alérgenos y pueden afectar a un paciente si una enfermera no documenta la alergia correctamente. Considere la posibilidad de incluir notas sobre detalles como:

  • La medicación que se administra
  • Cualquier permiso que se requiera
  • Dosificación de la medicación
  • Reacción del paciente a la medicación

También hay pacientes que rechazan determinados tratamientos, como las transfusiones de sangre, debido a sus creencias personales o religiosas. Es importante que documente los deseos del paciente en su historial para que los demás profesionales sanitarios puedan respetar sus deseos y evitar posibles problemas legales.

5. Documente el síntoma y el tratamiento

Anote tanto los síntomas del paciente como el tratamiento que ha administrado. Si su institución documenta excepciones a la progresión normal de los síntomas, explore los parámetros de normalidad para la condición de su paciente y el rango «dentro de los límites definidos» para que pueda documentar cuidadosa y completamente cualquier hallazgo anormal. También es imprescindible preguntar al paciente cuál es su grado de dolor y documentar su respuesta. Aunque el dolor es relativo y el umbral de dolor de cada paciente es diferente, el dolor puede ser la forma que tiene el cuerpo de comunicar que algo va mal. Un dolor intenso o prolongado puede ayudar al profesional sanitario a evaluar y tratar al paciente.

6. Documentar las consultas médicas

Cada vez que un médico o una enfermera a cargo interactúe con el paciente, considera la importancia de registrar los detalles del intercambio. Incluya el nombre y el cargo del médico o de la enfermera, la hora de la interacción, las observaciones del profesional sanitario, la respuesta del paciente y cualquier acción que el médico recomiende o prescriba. Los detalles que registres pueden ayudar a otras personas que cuidan del paciente a tener un registro completo de cualquier comunicación para que puedan actuar de acuerdo con esos detalles.

7. Completar todo el historial

Una historia clínica completa es crucial para una atención de alta calidad al paciente, ya que cualquier espacio en blanco que deba comunicar detalles importantes a un equipo de atención puede afectar negativamente a la atención que recibe el paciente. Un espacio en blanco puede aparecer en una historia clínica si se olvida de documentar cuándo se ha administrado la medicación a un paciente o que éste se ha sometido a un tratamiento específico para su enfermedad. Cualquier espacio en blanco en una ficha también puede hacer que otro miembro del equipo asistencial dedique tiempo a cuestionar o investigar los cuidados que la enfermera anterior proporcionó al paciente.

8. Utilizar las abreviaturas correctas

En el ámbito sanitario, las abreviaturas son habituales, ya que permiten a los profesionales médicos documentar rápidamente los detalles del paciente. Si utiliza abreviaturas, asegúrese de que son las habituales en su hospital, consulta o centro médico. Las abreviaturas ayudan a la comunicación, por lo que es importante que utilices unas que cualquier persona que revise el historial pueda entender.

9. Utilizar las herramientas disponibles

Las soluciones de gráficos automatizados se están convirtiendo en algo habitual para muchas organizaciones sanitarias. Si la suya dispone de tecnología digital, incluida la elaboración de gráficos por ordenador, aproveche todo su potencial. Las soluciones digitales, como el escaneo de las pulseras cada vez que se administra la medicación, garantizan la exactitud de los registros y pueden ayudar a tomar notas en tiempo real.

10. Pida a un colega que revise su documentación

Si eres nuevo en la enfermería o en la documentación para tu empresa, o incluso si tienes un caso especialmente detallado y quieres asegurarte de que tu documentación es completa y precisa, pide a un colega de confianza que revise tu trabajo. Puede tratarse de un compañero que lleve más tiempo trabajando en la organización que tú, un enfermero jefe o un médico con el que te comuniques a menudo. Es probable que le proporcionen comentarios que ayuden a los demás a entender su documentación y le ayuden a aprender las mejores prácticas de su organización que podrá utilizar en su próximo paciente.