Cómo escribir notas de SOAP eficaces para la terapia física (con plantilla y ejemplo)

Los fisioterapeutas utilizan las notas del SOAP para documentar de forma exhaustiva el plan de cuidados de un paciente en entornos sanitarios de larga duración, como la fisioterapia. Documentar el plan de cuidados de una persona es fundamental para garantizar que reciba el tratamiento adecuado. Los fisioterapeutas confían en la documentación exhaustiva para determinar el tratamiento más adecuado para sus pacientes durante largos períodos de tiempo. Las notas SOAP se utilizan con frecuencia para documentar el cuidado de los pacientes porque se dirigen a ellos desde muchos ángulos diferentes.

En este artículo, explicamos la función de las notas SOAP en fisioterapia, cómo escribir sus propias notas SOAP y compartimos un ejemplo de notas SOAP de fisioterapia.

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¿Qué son las notas SOAP en fisioterapia?

El médico e investigador Lawrence Weed desarrolló el formato SOAP como un método orientado a la solución para registrar los datos de los pacientes. Los fisioterapeutas utilizan las notas SOAP para documentar la evolución de sus pacientes y recopilar datos. Las secciones de la documentación del paciente se enumeran en forma de acrónimo:

Subjetivo

La sección subjetiva de las notas del SOAP resume la percepción del paciente sobre su estado, sus cuidados y su evolución. La descripción que hace el paciente de sus experiencias puede ser útil para los profesionales médicos a la hora de hacer un diagnóstico o de seguir los cambios en sus síntomas. La información de esta sección puede incluir:

  • Nivel de dolor
  • Estado de ánimo
  • Cuándo empezaron o empeoraron los síntomas
  • Nivel de actividad
  • Posibles factores ambientales

La sección subjetiva hace hincapié en la forma en que la condición del paciente' le afecta. Los fisioterapeutas utilizan los detalles de esta sección para documentar cómo los tratamientos de fisioterapia cambian su calidad de vida en general. Pueden utilizar la información subjetiva para ajustar un plan de atención para apoyar la moral del paciente y abordar sus necesidades generales.

Objetivo

La información objetiva de las notas del SOAP detalla las acciones y medidas relacionadas con el cuidado del paciente. En esta sección, los fisioterapeutas describen las técnicas que utilizan para reunir información objetiva sobre el paciente y los resultados de sus métodos. Enumerar los detalles objetivos facilita al fisioterapeuta la identificación de los progresos con los tratamientos de fisioterapia. Estos son algunos ejemplos de datos para escribir en la sección de objetivos de la fisioterapia:

  • Signos vitales
  • Actividades de fisioterapia
  • Duración del tratamiento
  • Tipos de equipos
  • Rango de movimiento
  • Nivel de fuerza
  • Capacidad de equilibrio
  • Pruebas de habilidades motrices

Evaluación

En la sección de evaluación, los fisioterapeutas revisan el estado del paciente y comparten su perspectiva profesional sobre el estado de recuperación del paciente. Los fisioterapeutas pueden hacer referencia a notas del SOAP anteriores e identificar cambios para desarrollar su evaluación. Esta sección combina y analiza la información de las dos primeras secciones para hacer proyecciones sobre la curación del paciente y evaluar el éxito de su plan de tratamiento actual. La parte de la evaluación de las notas del SOAP puede incluir:

  • Resumen de síntomas
  • Complicaciones
  • Interacciones con otros profesionales sanitarios
  • Evaluación de los comportamientos de los pacientes
  • Explicaciones de los cambios en la capacidad física
  • Proyecciones para el progreso futuro

6. Planificar

La última parte de las notas del SOAP es la sección del plan, en la que el fisioterapeuta explica su tratamiento sugerido para futuras sesiones de fisioterapia. El fisioterapeuta explica las terapias que el paciente puede realizar en casa, las derivaciones a otros especialistas, los medicamentos prescritos y los planes para la próxima cita en persona. Al describir su plan, los fisioterapeutas proporcionan su razonamiento para cada elemento del tratamiento y explican cualquier cambio respecto a los planes anteriores.

Beneficios del uso de las notas SOAP

1. Registrar la información de los pacientes de fisioterapia con notas SOAP proporciona varios beneficios:

  • Notar los patrones: Puede revisar las notas del SOAP a lo largo del tratamiento para buscar tendencias y patrones en los síntomas y la recuperación del paciente.
  • Comunicarse con otros profesionales de la salud: Las notas del SOAP son una forma fiable de compartir la información del paciente cuando se le remite a otros proveedores o se consulta con los miembros de su equipo de atención.
  • Mejorar la atención al paciente: El uso de notas SOAP le permite desarrollar una comprensión holística de la experiencia del paciente, ayudándole a seleccionar los mejores tratamientos y terapias para sus necesidades.

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Cómo escribir notas SOAP para la fisioterapia

Siga estos pasos para elaborar notas de SOAP minuciosas y eficaces para la fisioterapia:

1. Tomar notas personales

Cuando trate a los pacientes, utilice la taquigrafía para tomar notas personales rápidas sobre sus interacciones y observaciones. Dado que las notas del SOAP son resúmenes exhaustivos de una cita de fisioterapia, requieren concentración y dedicación. Intentar completar las notas SOAP durante el tratamiento puede distraerle a usted y al paciente, por lo que tomar notas breves o grabaciones puede ayudarle a producir registros exhaustivos después de la cita.

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2. Identificar los objetivos del tratamiento

Después de una sesión de fisioterapia, comience sus notas del SOAP escribiendo sus objetivos para el paciente. Los objetivos proporcionan un contexto útil para las notas y le permiten evaluar rápidamente el progreso del paciente. Utilice cifras concretas para describir los indicadores de éxito del tratamiento, como caminar sin ayuda durante 30 metros o levantar 15 libras.

3. Utilizar un formato narrativo

Cuando rellenes las secciones principales de la nota del SOAP, utiliza un formato narrativo para describir tus hallazgos. Cuente una historia cronológica que explique la experiencia del paciente y lo que ocurre durante la cita. El formato narrativo ayuda a conectar cada nota del SOAP con una historia general sobre la recuperación del paciente a través de la fisioterapia.

4. Centrarse en los hechos

Sé directo e imparcial al describir tus observaciones. Mantén un tono neutro para evitar hacer suposiciones sobre un paciente o implicar juicios sobre sus acciones, actitud o progreso de curación. Centrarse en los hechos de una situación en sus notas del SOAP preserva su integridad como documento médico y permite al equipo de atención tomar decisiones lógicas.

5. Utiliza un lenguaje preciso

Incluya datos específicos sobre la cita del paciente para facilitar a otros profesionales sanitarios la interpretación de su historial médico. Explique sucintamente quién realizó cada acción, qué equipo utilizó y cómo midió cada acción. Aporta pruebas para cada afirmación y revísalas cuidadosamente para asegurarte de que las notas son claras y lógicas. Afine cualquier frase imprecisa y organice sus ideas para favorecer la comprensión del lector.

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6. Archivar las notas

Una vez completada la nota del SOAP, añádela al expediente del paciente. Anote la fecha de la cita y organice las notas SOAP en orden cronológico. Las notas del SOAP son más útiles cuando se puede acceder a ellas fácilmente para consultar cómo cambian las capacidades físicas del paciente en respuesta a los distintos tratamientos.

Plantilla de notas SOAP de fisioterapia

Aquí tienes una plantilla que puedes utilizar para guiar tus notas de SOAP:

Nombre del paciente [Nombre completo del paciente]
Fecha: [Fecha del nombramiento]
Proveedor: [Nombres de fisioterapeutas y asistentes]
Diagnóstico: [Descripción de las condiciones existentes del paciente&apos]

Objetivos: [Explique los resultados específicos que desea observar en el paciente durante la sesión].

Subjetivo: [Descripción de la autoevaluación del paciente']
Objetivo: [Resumen de las terapias administradas y medidas]
Evaluación: [Análisis de la cita de fisioterapia]
Plan: [Recomendación para el tratamiento futuro]

Ejemplo de nota SOAP para fisioterapia

Utiliza este ejemplo como guía para preparar unas útiles notas SOAP de fisioterapia:

*Nombre del paciente: Calliope Matthews
Fecha: 16 de mayo de 2021
Proveedor: Dr. Kerry Neves
Diagnóstico: Cicatrización del tendón flexor (postoperatorio) de la mano izquierda*.

*Metas: Demostrar una fuerza de agarre media de más de 10 libras. Completar los ejercicios de golpeo con los dedos con un 80% de precisión.*

*Subjetivo: La paciente describe un nivel de dolor general de 4/10 y un aumento de la sensibilidad en los dedos un mes después de la cirugía de reconstrucción del tendón. Informa de que practica abducciones radiocarpianas durante 30 minutos cada noche, ingiere 400 mg de ibuprofeno dos veces al día y entablilla la mano cuando no realiza ejercicios terapéuticos. Expresa frustración y bajo estado de ánimo ante la falta de funcionalidad de la mano, afirmando que «no poder tocar la guitarra es muy deprimente»; niega haber experimentado náuseas, hinchazón o fiebre.

*Objetivo: Aplicó 40 minutos de estimulación nerviosa en la mano izquierda a través de la unidad TENS, seguida de 20 minutos de masaje de manos y movilizaciones de dedos con el paciente en posición sentada. Realizó tres pruebas de agarre con dinamómetro para obtener una fuerza de agarre media de 15 libras en la posición dos. Administró instrucciones de golpeo con los dedos y registró un 75% de precisión.*

*Evaluación: El paciente demuestra un aumento de la fuerza y la función muscular gracias al cumplimiento de las recomendaciones de entablillado y ejercicio. El paciente no alcanzó el punto de referencia de recuperación de la movilidad en un 5%, pero no muestra otras complicaciones que indiquen retrasos significativos en la recuperación. El uso constante de la férula puede contribuir a una mejora más lenta de la movilidad. El paciente puede esperar un aumento constante de la fuerza y la movilidad si continúa con la férula y el régimen de ejercicios. Puede beneficiarse del asesoramiento para manejar el estrés de la recuperación.

*Plan: Continuar con las abducciones radiocarpianas y añadir 10 minutos de ejercicios de deslizamiento del tendón. Disminuir el entablillado a la noche solamente para promover la movilidad individual de los dedos. Vuelva a realizar la evaluación de la punción de los dedos después de una semana. Programar una cita con el asesor referido.*