Cómo escribir una nota de progreso de enfermería

Cuando atienden a los pacientes, los profesionales médicos escriben notas de progreso de enfermería para mantener un registro de la recuperación y los cuidados de sus pacientes. Estas notas incluyen información importante sobre el paciente y sirven de registro del tiempo que ha pasado en el hospital o la clínica. Si estás interesado en trabajar en un campo médico como la enfermería, es importante que sepas cómo redactar informes de progreso de enfermería.

En este artículo, describimos qué es una nota de progreso de enfermería y ofrecemos instrucciones, ejemplos y consejos para escribir la tuya.

¿Qué es una nota de progreso de enfermería?

Las notas de evolución de enfermería son los registros que las enfermeras y los médicos mantienen durante la hospitalización de un paciente. Dado que los enfermeros suelen ser los profesionales que más tiempo pasan con los pacientes, añaden detalles especiales sobre los cuidados que está recibiendo el paciente y su progreso de recuperación.

Estas notas ayudan a los profesionales médicos a hacer un seguimiento de la medicación y los cuidados que ha recibido un paciente y permiten que el historial médico del paciente esté lo más actualizado posible. En muchos casos, las notas de evolución también ayudan a los médicos y a las enfermeras a crear planes de cuidados actualizados a medida que el estado del paciente cambia.

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Elementos que deben incluirse en una nota de progreso de enfermería

Al escribir las notas de progreso de enfermería, es mejor incluir tantos detalles como sea posible. Esto ayuda a proporcionar un contexto preciso y útil a los otros proveedores de cuidados. A continuación, te presentamos una lista de algunos elementos que debes considerar incluir en tu nota de progreso de enfermería:

  • Fecha y hora del informe
  • Nombre del paciente
  • Médico y enfermera' s
  • Descripción general del paciente
  • Motivo de la visita
  • Signos vitales y evaluación inicial de la salud
  • Resultados de cualquier prueba o análisis de sangre
  • Diagnóstico y plan de cuidados
  • Respuesta del paciente a los cuidados
  • Instrucciones para los cuidados posteriores
  • Observaciones adicionales

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Cómo escribir una nota de progreso de enfermería

Muchos profesionales de la medicina utilizan el método SOAPI al redactar las notas de evolución de la enfermería. SOAPI son las siglas en inglés de subjetivo, objetivo, evaluación, plan e intervenciones. A continuación, te ofrecemos una lista de pasos que debes seguir para redactar una nota de progreso de enfermería utilizando el método SOAPI:

1. Reunir pruebas subjetivas

Después de anotar la fecha, la hora y tu nombre y el de tu paciente, comienza tu nota de evolución de enfermería solicitando información al paciente. Esta información es probablemente subjetiva y se limita al conocimiento y la perspectiva del paciente. Las pruebas subjetivas incluyen el nivel de dolor del paciente, el motivo de su visita y sus preocupaciones. Cuando sea apropiado, considere preguntar a cualquier miembro de la familia o amigo que acompañe al paciente si ha notado algo sobre su salud.

Intente actuar con empatía y utilice su capacidad de escucha activa para tomar nota de las preocupaciones de su paciente y demostrarle que se interesa por sus cuidados.

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2. Registrar la información objetiva

Después de hablar con el paciente y escuchar su punto de vista, reúna datos objetivos para incluirlos en su nota de evolución. Esto incluye información como las constantes vitales del paciente, los síntomas observables y los resultados de cualquier prueba o análisis de sangre que usted o el médico hayan solicitado. La información objetiva suele respaldar la información subjetiva que proporciona el paciente, ayuda a proporcionar un contexto para las preocupaciones del paciente y conduce a un diagnóstico para el paciente.

3. Registre su evaluación

En esta sección, registre las notas sobre el estado del paciente, basándose en las conclusiones que usted y el médico de atención primaria saquen de los síntomas y los datos objetivos del paciente. Su evaluación también incluye cualquier medicación que el médico haya prescrito al paciente y la respuesta de éste. Intente notar cualquier cambio en el aspecto, la actitud y los síntomas del paciente con respecto al inicio de su ingreso.

4. Detallar un plan de cuidados

La sección del plan de cuidados de su nota de evolución de enfermería incluye cualquier curso de acción que usted y el médico planeen tomar en beneficio del paciente. Por ejemplo, si el paciente tiene que someterse a una resonancia magnética, puedes mencionarlo en la nota de evolución. También es importante detallar cualquier información relevante sobre la reacción del paciente al plan de cuidados. Por ejemplo, si usted y el médico recomiendan al paciente que vuelva para una cita de revisión y éste se niega, escríbalo en la nota de evolución.

5. Incluir sus intervenciones

La sección de intervenciones de tu nota de progreso de enfermería puede incluir una variedad de información. Principalmente, esta sección de tu nota de progreso detalla cualquier hecho adicional sobre los cuidados que el paciente recibió durante tu turno. Intenta incluir detalles sobre las veces que has administrado medicación al paciente, cualquier petición que haya tenido y otras observaciones que hagas sobre el paciente.

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Ejemplo de nota de evolución de enfermería

Cuando practique para escribir notas de progreso de enfermería, puede ser útil que considere un ejemplo de una. Esto es lo que puede informar una nota de progreso de enfermería:

Fecha: 11/04/2021

Hora: 5:36 pm

Nombre del paciente: Avery Kane

Enfermera de guardia: Mary Ann Merjos

Avery Kane es una mujer de 24 años que sufre un fuerte dolor abdominal. La paciente está alerta y solicita medicación para el dolor. La señorita Kane indica que su nivel de dolor es de siete. Su hermano, que la ha traído, nos ha informado de que la señorita Kane ha tenido náuseas y se ha negado a comer nada ese mismo día. El dolor de estómago es más intenso en su lado derecho y la señorita Kane lo describió como un dolor repentino al ingresar.

La tensión arterial de la señorita Kane es de 110/70, su pulso es de 105 y su temperatura es de 101F. Tiene los ruidos respiratorios disminuidos y un dolor y una sensibilidad importantes en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Tras consultar con el médico que la atiende, llegamos a la conclusión de que la Srta. Kane padece apendicitis y necesita una intervención quirúrgica inmediata para su extirpación. La paciente se muestra conforme y receptiva a este diagnóstico.

Los cirujanos tienen previsto utilizar puntos de sutura disolubles para que la Srta. Kane no tenga que volver para que se los quiten. En su atención ambulatoria, le recomendamos que lleve ropa holgada y se abstenga de realizar actividades extenuantes. Haremos un seguimiento por teléfono mientras la paciente se recupera en casa.

Esperamos dar el alta a la Srta. Kane mañana por la mañana.

Consejos para escribir una nota de progreso de enfermería

Estos son algunos consejos para que tengas en cuenta a la hora de redactar tus propias notas de evolución de enfermería:

Pida indicaciones

Aunque muchas enfermeras y médicos utilizan el método SOPAI para redactar las notas de evolución de enfermería, algunos hospitales y clínicas pueden tener sus propias plantillas o rutinas para las notas de evolución de enfermería. Cuando empieces en un nuevo lugar de trabajo, asegúrate de preguntar cómo espera tu supervisor que escribas y organices tus notas de progreso.

Sea objetivo

Es importante ser lo más objetivo posible al escribir tus notas de progreso. Intente incluir sólo hechos y observaciones. Esto ayuda a que sus informes de progreso sean precisos y accesibles para todos los que puedan necesitarlos como referencia.

Añade los detalles más adelante

Muchas enfermeras y médicos registran un esbozo de información mientras hablan con el paciente y luego vuelven a añadir detalles a la nota de evolución después de la consulta. Terminar las notas de un paciente antes de ver a otro es importante porque puede ayudarte a recordar más detalles de la visita. En situaciones en las que no pueda terminar sus notas antes de ver a otro paciente, intente al menos anotar los detalles más importantes.

Sé conciso

Aunque es beneficioso tener notas exhaustivas, también hay que intentar que sean concisas. Para que sus informes sean concisos, incluya sólo los detalles relevantes en la nota de evolución e intente ser descriptivo con pocas palabras. Esto permite a otros profesionales médicos revisar su nota de evolución rápidamente. Además, disminuye el tiempo que dedicas a tomar notas.

Redactar resúmenes al final de la jornada

Para algunos pacientes, puede ser necesario añadir un resumen al final del día sobre la atención que reciben y otros detalles. Esto ayuda a los profesionales que trabajan en el siguiente turno a hacer un seguimiento de la evolución del paciente. Los resúmenes al final del día también te dan la oportunidad de revisar tus notas del día y abordar cualquier cambio que deba hacerse en tus notas de progreso de enfermería.

Leer otras notas de progreso de enfermería

La mayoría de los profesionales médicos adoptan su propia voz y estilo para escribir las notas de progreso de enfermería. Después de aprender el formato que prefiere su supervisor, considere la posibilidad de leer las notas de otros profesionales para comparar su estilo con el de ellos. En algunos casos, puede inspirarte para utilizar mejores prácticas al escribir tus propias notas. Este beneficioso método de aprendizaje también te ayuda a familiarizarte con las notas de progreso de enfermería.