SOAPIE Charting for Stronger Patient Care Documentation

Preparar unas notas de evolución del paciente óptimas que incluyan la información pertinente es vital para la atención al paciente. Los profesionales sanitarios deben tener experiencia y práctica para garantizar una atención excelente al paciente. Es fundamental que la documentación recoja adecuadamente el estado médico pasado y presente del paciente. Un marco de documentación estandarizado, como el gráfico SOAPIE, puede ayudar a los profesionales sanitarios a elaborar notas de evolución completas y bien organizadas que apoyen una atención al paciente de alta calidad.

En este artículo, explicamos el método SOAPIE, repasamos los pasos para la elaboración de gráficos SOPAIE y compartimos consejos para elaborar notas SOAPIE de alta calidad.

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¿Qué es el gráfico SOAPIE?

El sistema de gráficos SOAPIE es un marco de recopilación y organización de la información del paciente que se ocupa de su experiencia y de los aspectos técnicos del tratamiento. Cada parte del gráfico se denomina componente SOAPIE:

  • Subjetivo
  • Objetivo:
  • Evaluación
  • Planificar
  • Implementación
  • Evaluación

Las secciones de un cuadro de SOAPIE abordan diferentes perspectivas y tipos de información que podrían influir en el tratamiento de un paciente o proporcionar un contexto adicional para futuros proveedores de atención médica. Dado que las notas de SOAPIE recogen información tanto cualitativa como cuantitativa sobre el tratamiento de un paciente, puede utilizarlas para proporcionar un registro detallado del progreso de un paciente durante cada cita.

Muchos tipos de profesionales de la salud escriben notas SOAPIE, incluyendo médicos, consejeros de salud mental, fisioterapeutas y enfermeras. Los profesionales de la salud pueden revisar las notas SOAPIE de otros profesionales para conocer el contexto de los nuevos pacientes y asegurarse de que colaboran con los objetivos generales de recuperación del paciente. Aunque muchos tipos de profesionales sanitarios utilizan los gráficos SOAPIE, es especialmente importante para las enfermeras debido a sus frecuentes y continuas interacciones con los pacientes.

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Cuándo utilizar el charting de SOAPIE

Puedes utilizar la cartografía SOAPIE para registrar cualquier interacción con los pacientes o sus familiares, desde las consultas de admisión hasta los procedimientos de hospitalización. Los historiales de SOAPIE son especialmente útiles cuando se trabaja con pacientes que acuden regularmente a otros proveedores, ya que las notas de SOAPIE proporcionan documentación específica sobre todos los detalles sanitarios relevantes. Por lo general, las notas SOAPIE se completan directamente después de reunirse con un paciente para mantener un recuerdo preciso de la interacción. Antes de utilizar el formato SOAPIE para los historiales de los pacientes, consulte con su empleador para conocer sus prácticas habituales de elaboración de historiales.

Cómo escribir una nota de SOAPIE

El uso de SOAPIE le ayuda a preparar notas de progreso que son claras, completas, útiles y fáciles de entender. Siga estos pasos para estructurar sus notas de SOAPIE y documentar cada componente del cuidado de un paciente:

1. Resumir la información subjetiva

Registre la información subjetiva sobre la experiencia del paciente en la primera sección de la nota SOAPIE. Los datos subjetivos incluyen cualquier cosa que el paciente o la familia le cuenten, como el nivel de dolor, los síntomas, los antecedentes médicos familiares, los sentimientos o las preocupaciones. También puede incluir sus observaciones personales sobre el comportamiento del paciente, como su tono o su lenguaje corporal. La recopilación de detalles subjetivos puede facilitar la comprensión de cómo se siente un paciente respecto a su tratamiento o entender los factores situacionales que influyen en su salud y tratamiento.

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2. Enumerar datos objetivos

A continuación, utilice la sección de objetivos para compartir información objetiva sobre la salud del paciente. Esto incluye las constantes vitales, los resultados de las pruebas, los medicamentos y las observaciones. Escriba sus observaciones sobre los síntomas del paciente en la sección objetiva para proporcionar un contexto adicional a los datos subjetivos de la primera sección. Por ejemplo, puede escribir que un paciente dice que le pica la piel en la sección subjetiva, y luego explicar que ve una erupción roja y con bultos en la sección objetiva.

3. Completar una evaluación del paciente

En la fase de evaluación, describa su conclusión sobre el diagnóstico del paciente. Algunas organizaciones también se refieren a esta sección como la fase de análisis. Utiliza la información subjetiva y objetiva para elaborar una conclusión lógica sobre la causa de sus síntomas. Si hay varios diagnósticos posibles, enumera cada uno de ellos y explica por qué podrían aplicarse al paciente.

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4. Esboza el plan de tratamiento

Utilice la sección del plan para describir su estrategia para tratar el estado del paciente. Registre los síntomas que quiere tratar, los objetivos del tratamiento para el paciente y las acciones que sugiere para el tratamiento posterior. El plan de cuidados puede explicar los cambios en el estilo de vida, los medicamentos, las derivaciones o las pruebas adicionales para conocer mejor el diagnóstico del paciente. Describa el calendario o el plazo para completar cada paso del tratamiento.

5. Describir las intervenciones sanitarias

La sección de implementación, o intervención, explica las acciones que realizó para apoyar la salud del paciente. La sección de implementación puede incluir detalles similares a los de la sección del plan si ha seguido de cerca su estrategia inicial, o describir medidas diferentes si ha cambiado el plan para satisfacer las necesidades cambiantes del paciente. Si procede, explique por qué ha elegido medidas diferentes a las del plan inicial. Cuando colabore con otros profesionales sanitarios para administrar el tratamiento, explique quién realizó cada acción y cuándo se produjo la interacción.

6. Evaluar la interacción

Por último, utilice el paso de evaluación para describir los resultados de sus intervenciones sanitarias. Describa cómo cada acción afectó al paciente o cambió sus síntomas. Utilice los resultados de las pruebas y las observaciones de los profesionales para aportar pruebas de estos resultados. Explique qué partes del plan de atención tuvieron resultados positivos, luego enumere cualquier tratamiento ineficaz y proporcione intervenciones alternativas para considerar durante la próxima cita.

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Consejos para la elaboración de gráficos de SOAPIE

Utilice estos consejos para mejorar la calidad de sus notas de SOAPIE cuando trabaje con pacientes:

  • Revise la información de identificación de cada cuadro para asegurarse de que está actualizando el archivo correcto.
  • Hacer preguntas aclaratorias cuando se interactúa con los pacientes para recopilar información detallada.
  • Tome notas breves durante la cita para guiar su cuadro de SOAPIE en profundidad después.
  • Añade fechas y horas a cada nota de SOAPIE para dar continuidad al historial del paciente.
  • Utilice un lenguaje neutro para mantener la profesionalidad y evitar hacer suposiciones.
  • Incluya todos los detalles relevantes de su interacción.
  • Escriba sólo notas de SOAPIE sobre sus propias interacciones con los pacientes.
  • Escriba notas limpias y legibles con un espaciado consistente para mejorar la legibilidad.
  • Cuando se hable de varias personas, como un paciente y su tutor, tenga claro a quién se dirige cada declaración.
  • Utilice las abreviaturas o la taquigrafía sólo si son estándar en su organización.
  • Hacer nuevas notas o añadir un apéndice para actualizar el historial de un paciente' en lugar de alterar los historiales anteriores.