Cómo Escribir un Informe de Turno de Enfermería (Con Consejos y Formatos)

Si quieres que la transición entre turnos de enfermería sea más fácil tanto para tus pacientes como para tus compañeros de enfermería, es importante que aprendas a organizar, redactar y entregar tus informes de turno de enfermería. Un informe de turno de enfermería eficiente ayuda a garantizar que tus pacientes reciban servicios sanitarios de calidad una vez finalizado tu periodo de trabajo.

En este artículo, hablamos de qué son los informes de turno de enfermería, por qué son importantes y cómo redactar un informe de turno de enfermería eficaz.

¿Qué es un informe de turno de enfermería?

Un informe de turno de enfermería es un documento que una enfermera escribe sobre sus pacientes. Algunas enfermeras se refieren a sus informes de turno de forma informal como «informes de enfermería». Las enfermeras de guardia preparan los informes de turno hacia el final de su periodo de trabajo para entregárselos a la enfermera que atiende a sus pacientes en el siguiente turno.

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¿Qué información se incluye en un informe de turno de enfermería?

Los informes de turno de enfermería proporcionan la siguiente información sobre cada paciente:

  • Nombre
  • Breve historia clínica
  • Motivo del ingreso en el hospital
  • Código o estado médico
  • Síntomas críticos o inusuales
  • Niveles de dolor autodeclarados
  • Necesidades de medicación, incluyendo tipo de medicación, cantidad de dosis y hora de la última dosis
  • Alergias o restricciones dietéticas
  • Nivel de conciencia
  • Planes de tratamiento del dolor
  • Cambios importantes en los síntomas o las condiciones que se han producido en las últimas horas

Otros detalles del informe del turno de enfermería varían en función de muchos factores, como las condiciones médicas del paciente, pero pueden incluir:

  • Cuánto oxígeno recibe el paciente
  • Si el paciente requiere herramientas o medicamentos para apoyar su corazón y venas, como un goteo cardíaco
  • Si el paciente requiere aislamiento para evitar la propagación de enfermedades o dolencias
  • Cuánto y qué tipo de líquidos intravenosos recibe el paciente
  • Si el paciente es diabético y requiere controles de azúcar en sangre
  • Qué tipo de catéter utiliza el paciente
  • Si el paciente necesita ayuda para levantarse o ir al baño
  • Cuáles son sus instrucciones de alta
  • Si hay alguna actualización sobre o cambios en su sistema gastrointestinal
  • Si el paciente requiere pruebas médicas específicas durante el siguiente turno de enfermería o medidas de preparación para próximas pruebas
  • Dónde se encuentran las heridas o lesiones por presión del paciente y si requieren cuidados

Por qué son importantes los informes de turno de enfermería?

Los informes de los turnos de enfermería son importantes porque ayudan al siguiente enfermero de guardia a entender las condiciones médicas de su paciente. El conocimiento exhaustivo de las necesidades sanitarias de sus pacientes puede permitir a los enfermeros que comienzan su turno ofrecer tratamientos de calidad, desempeñar sus responsabilidades de forma más eficiente y ayudar a los pacientes a aliviar los síntomas o curarse más rápidamente.

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Cómo redactar un informe de turno de enfermería eficaz

Estos son los cuatro pasos para crear un informe de turno de enfermería de calidad para entregar al siguiente enfermero de guardia:

1. Recoger datos relevantes a lo largo de tu turno

Prepare con antelación su informe de turno. Recoge y anota los cambios o actualizaciones de las condiciones, necesidades o servicios sanitarios de tus pacientes a lo largo del día. Estas notas pueden ayudarle a redactar un informe de turno más detallado y bien organizado cuando se acerque el final de su turno.

2. Utilice un lenguaje específico

Redactar informes claros con una selección precisa de palabras. Utilizar un vocabulario específico y frases concisas. Incluir datos relevantes siempre que sea posible, como dosis específicas de medicación, cantidades de fluidos intravenosos y signos vitales.

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3. Revisar las órdenes recientes

Comprueba si el médico, la enfermera, los médicos especialistas u otros profesionales médicos implicados en su atención han emitido recientemente órdenes sobre el paciente. A veces los pacientes experimentan rápidas alteraciones en sus síntomas o condiciones que requieren que sus profesionales sanitarios distribuyan órdenes especiales. Los cambios rápidos en las condiciones de un paciente son especialmente probables si usted trabaja en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Revise las órdenes recientes de sus pacientes y anótelas en su informe de turno de enfermería.

4. Organiza la información de forma útil

Organice su informe de turno. Utiliza un diseño que facilite al siguiente enfermero de turno encontrar la información del paciente que necesita. Puedes crear una plantilla digital para ti mismo que puedas replicar fácilmente y utilizar para diferentes pacientes.

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Consejos para redactar un informe de turno de enfermería

Estos son algunos consejos para redactar un informe de turno de enfermería eficaz:

Acompañe su informe de turno de enfermería con un informe de cabecera

Un informe de cabecera es una breve reunión que tiene lugar al final de tu turno. Los informes de cabecera implican una reunión entre la enfermera que termina su turno, la enfermera que comienza su turno y el paciente. A veces, los familiares del paciente también participan en los informes de cabecera. Utiliza los informes de turno de enfermería escritos y los informes de cabecera conjuntamente para proporcionar a la enfermera de guardia entrante toda la información relevante posible sobre cada paciente.

Implicar al paciente

Si su paciente puede comunicarse con usted, hágalo participar en la redacción y entrega del informe del turno de enfermería. Su paciente puede proporcionarle información útil de la que usted no es consciente, como cambios en sus niveles de dolor o síntomas.

Aunque su paciente no sea comunicativo, comente el informe de su turno de enfermería con la enfermera entrante en presencia del paciente. Estar en la misma habitación que su paciente durante el cambio de enfermeras de guardia puede ayudarle a sentirse involucrado en sus propios servicios sanitarios.

Ofrecer tiempo para preguntas

Deje tiempo suficiente al final de su periodo de trabajo para que la enfermera que comienza su turno pueda hacer preguntas o pedir aclaraciones. Si se siente falto de tiempo, comience a entregar su informe de turno de enfermería más temprano en su período de trabajo. También puedes pedirle a la enfermera de turno que llegue unos minutos antes.

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Redactar el informe de forma neutral

Escribe tu informe de turno de enfermería en un tono neutro. Describe las condiciones y necesidades del paciente de forma objetiva y profesional. El objetivo de tu informe de turno de enfermería es dar a la enfermera que entra en el hospital una comprensión clara y objetiva de las condiciones de su paciente.

Presente su informe con positividad

Cuando hables del informe a la siguiente enfermera de turno, sé profesional pero positiva. Esto es especialmente importante si entregas el informe del turno de enfermería en presencia de tu paciente. Intente dar a sus pacientes la confianza de que la siguiente enfermera puede proporcionarles una atención de alta calidad. Del mismo modo, independientemente de las condiciones o necesidades médicas de su paciente, hable positivamente de ellos como personas a la enfermera que comienza su turno.

Formatos de informes de turnos de enfermería

Un informe de turno de enfermería bien organizado puede ayudarte a registrar la información relevante de forma que sea fácil de entender para la siguiente enfermera. Mientras que algunas enfermeras elaboran sus propios formatos de informe de turno de enfermería o utilizan un formato proporcionado por su lugar de trabajo, otras utilizan un formato estandarizado para sus informes de turno de enfermería.

A continuación se exponen dos formas habituales en que los enfermeros dan formato a sus informes de turno:

PACE

El formato PACE te ofrece una forma sencilla de organizar tu información. PACE es un acrónimo en el que cada letra de PACE representa una sección diferente de tu informe:

  • Paciente/Problema: Describa la información personal del paciente, su historial médico y su estado de salud actual. Esto incluye detalles como el nombre del paciente, el sexo, el número de habitación, la causa del ingreso en el hospital, las alergias y los síntomas recientes o los cambios en los mismos.

  • Acciones/Evaluación: Anote sus valoraciones del paciente o las realizadas por otros profesionales médicos del equipo del paciente. Añada el plan de tratamiento actual del centro médico.

  • Cambios/Continuidad : Explique lo que la siguiente enfermera de guardia debe seguir controlando o las tareas que usted ha realizado que deben continuar siguiendo. Haga una lista de cualquier cambio reciente o previsto en las necesidades del paciente o en sus tratamientos, como pruebas de laboratorio, citas o medicamentos.

  • Evaluación: Informar sobre las respuestas del paciente' a los tratamientos médicos o de enfermería. Incluya los objetivos del plan de tratamiento del paciente y si éste ha hecho algún progreso hacia esos objetivos.

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De la cabeza a los pies

El formato «cabeza a cabeza» proporciona otra forma sencilla de presentar la información al siguiente enfermero de turno. Con un formato de informe de turno de enfermería de cabeza a cabeza, se organiza la información en el orden en que es más importante. Un informe de turno de enfermería de cabeza a cabeza suele proporcionar la siguiente información sobre el paciente en el siguiente orden:

  • Información personal y resumen de la condición médica, como el nombre, el motivo de ingreso y el diagnóstico
  • Cambios o mejoras en su estado
  • Tratamientos o procedimientos ocurridos recientemente o durante su turno, como pruebas médicas o cirugías, así como los resultados si están disponibles
  • Tratamientos que la siguiente enfermera de guardia debería continuar o empezar a proporcionar
  • Órdenes recientes de médicos, enfermeras principales u otros profesionales médicos de su equipo
  • Resultados de sus evaluaciones, como los signos vitales actuales