Mejora de la documentación clínica: Lo que hay que saber

Un sistema de información preciso es indispensable para que los hospitales y los médicos puedan ofrecer la mejor atención y seguimiento a sus pacientes. La mejora de la documentación clínica (CDI) es un proceso de mejora de la documentación y la codificación para el reembolso de reclamaciones en el que participan múltiples especialistas y miembros del personal médico. Si trabaja en el sector sanitario, quizá quiera saber más sobre la CDI.

En este artículo, analizamos qué es un plan de mejora de la documentación clínica, quiénes participan y sus elementos y beneficios.

¿Qué es la mejora de la documentación clínica?

Los registros sanitarios pueden mejorarse para proporcionar una facturación precisa, datos de calidad y mejores resultados para los pacientes, asegurando que la información del paciente sea accesible, legible y precisa. Un programa de mejora de la documentación clínica que proporcione un estado clínico exacto para cada paciente garantiza la corrección de las órdenes, los diagnósticos y la atención al paciente. Este estado se traduce en:

  • Datos codificados utilizados para la salud pública
  • Tarjetas de informe de los médicos
  • Seguimiento de enfermedades
  • Investigación médica
  • Informes de calidad

El CDI es esencial para lograr los más altos estándares de atención al paciente. Por ello, los proveedores de servicios sanitarios y las agencias reguladoras reconocen la importancia de invertir en una documentación clínica de calidad.

Los programas de CDI se iniciaron cuando los centros sanitarios comenzaron a utilizar el sistema de reembolso de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Aunque el proceso comenzó en los hospitales, cada vez más médicos reconocen su importancia y lo aplican en todo tipo de consultas. La CDI ayuda a los hospitales y a los médicos a suministrar información adicional para respaldar los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y mejorar la recogida de datos y el reembolso de los hospitales. La CDI hace que las historias clínicas sean más organizadas, completas, precisas y coherentes.

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1. ¿Qué es un plan de mejora de la documentación clínica?

Un plan de mejora de la documentación clínica es un esfuerzo multidisciplinar e integral de todo el hospital para incluir la terminología adecuada al describir el estado de un paciente, de modo que se traduzca en los códigos correctos. Un programa de mejora de la documentación clínica implica a un equipo de profesionales sanitarios que confirman la exactitud de la documentación de la historia clínica, asegurándose de que muestra el diagnóstico correcto, la atención que reciben los pacientes para sus afecciones y la calidad de dicha atención.

¿Quién utiliza los programas de mejora de la documentación clínica?

Los especialistas en documentación clínica (CDS), los codificadores de pacientes internos y los médicos utilizan los programas CDI. Estas son sus funciones en un plan CDI:

Clínicos

Los profesionales clínicos que participan en la CDI pueden ser profesionales sanitarios con licencia, como doctores en medicina (MD), enfermeras profesionales, enfermeras anestesistas, doctores en medicina podológica (DPM), doctores en medicina osteopática (DO), asistentes médicos, residentes y otros. Otros miembros del equipo de CDI incluyen a los empleados de cuidado de heridas, de laboratorio o de gestión de cuidados. Los médicos están familiarizados con el paciente y las enfermedades que tratan, por lo que su aportación es crucial para un CDI. Su documentación afecta a todos los pasos siguientes.

4. Especialistas en documentación clínica

Los especialistas en documentación clínica revisan las historias clínicas y recogen información clínica útil mientras los pacientes están en el hospital. Piden a los médicos aclaraciones o documentación adicional para asegurarse de que asignan los códigos correctos a los registros de los pacientes. La mayoría de las solicitudes de los CDS se hacen en persona para garantizar una comunicación precisa y eficaz. También educan a los médicos haciendo presentaciones en conferencias y reuniones del personal médico. Los CDS intercambian información con el codificador de pacientes ingresados, que traduce la documentación del clínico en códigos. Los CDS suelen depender del departamento de enfermería.

3. Codificadores de pacientes internos

Los codificadores de pacientes ingresados se aseguran de que los códigos médicos reflejen el estado del paciente. Reciben formación sobre los criterios de diagnóstico y la terminología clínica que encuentran en el proceso de CDI. Aprenden a mejorar las pautas de codificación, la secuenciación y la selección de códigos. Los codificadores suelen depender del director del hospital.

Elementos de un plan de mejora de la documentación clínica

Los tres componentes que una organización debería incluir al principio de un programa de mejora de la documentación clínica son

La aportación de los médicos

Un plan de CDI involucra a los médicos y sus aportes. Este paso asegura que el plan de CDI esté centrado en el paciente. Para reclutar un médico líder, el equipo de CDI debe elegir uno que:

  • Es un buen comunicador
  • Es un apasionado de la documentación clínica
  • Tiene capacidad de liderazgo

El médico recibe educación y entrenamiento en documentación, ya sea por parte de un consultor o de un programa educativo, para poder establecerse como el experto en CDI del hospital. La participación del médico en el CDI tiene tres partes: conciencia, competencia y colaboración en la documentación de consulta detallada.

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Líderes del CDI

Los líderes de CDI están certificados por la American Health Information Management Association. Los líderes CDI exitosos suelen tener experiencia en farmacia, enfermería o gestión de la información sanitaria. Conocen los requisitos específicos de los pagadores, federales y estatales para la codificación, la presentación de informes y la documentación. Los profesionales de CDI conocen todos los elementos de la documentación clínica de alta calidad, para que su equipo pueda describir con precisión el estado del paciente en todos los entornos sanitarios.

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10. Información de calidad

Las partes interesadas revisan las políticas y los procedimientos del CDI y el personal del programa los aprueba anualmente. El equipo de CDI también se asegura de que su documentación clínica sea correcta:

  • Confiable
  • Consistente
  • Claro
  • Legible
  • Completa
  • Oportunamente
  • Precisión:

Ventajas de la mejora de la documentación clínica

Estas son las ventajas de los planes CDI:

Reducción de las denegaciones de reembolso

Un programa eficaz de CDI ayuda a reducir las denegaciones de reembolso y a mejorar el proceso de apelación, gracias a una mejor documentación clínica. Promueve la descripción correcta del estado clínico de un paciente que se traduce en un código preciso, necesario para los reembolsos.

Aumento de los ingresos

Los hospitales que ponen en marcha la mejora de la documentación clínica suelen ver aumentar sus ingresos y los reembolsos por reclamaciones. La adopción de la CDI también optimiza el uso por parte del hospital de especialistas de alto valor.

Mejora de la historia clínica

Desde el punto de vista clínico, los principales beneficios de la CDI son la obtención de datos e información más significativos de los pacientes y la elaboración de historias clínicas más útiles. Asegura descripciones precisas de las condiciones de salud y crea documentos electrónicos para cada paso del tratamiento y los servicios del paciente.

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Aumento del CMI

Los hospitales que implementan la CDI suelen ver un aumento en su índice de mezcla de casos (CMI), que es un indicador del rendimiento del hospital. Representa las cifras medias de los grupos relacionados con el diagnóstico del hospital utilizando esta fórmula: Las ponderaciones de los GRD de todas las altas de Medicare divididas por el número total de altas.

Más tiempo para los pacientes

Las tareas administrativas y la introducción de datos pueden hacer que los médicos pasen menos tiempo con sus pacientes. El CDI incorpora herramientas de flujo de trabajo que mejoran la calidad de la documentación. También permite a los cuidadores dedicar más tiempo a conectar con los pacientes y a cuidarlos, ya que pueden crear los historiales de los pacientes en menos tiempo.

Mejora de la precisión

Unos mejores procedimientos y herramientas de documentación mejoran la precisión de la atención a los pacientes hospitalizados. Una atención adecuada puede mejorar la reputación de una institución médica y salvar vidas. La CDI aumenta la tasa de éxito de un hospital.

1. Mejora de la atención al paciente

La CDI proporciona a todos los miembros del equipo asistencial actual y futuro de un paciente información precisa. Una información clara sobre el diagnóstico y el tratamiento de un individuo puede conducir a una mejor atención clínica. La CDI también implica herramientas y orientación que garantizan que el cuidado del paciente sea una prioridad.