¿Qué es una revisión de utilización y quién la realiza?

Las revisiones de utilización son un proceso necesario para ayudar a garantizar que los hospitales proporcionen una atención adecuada a los pacientes y que las compañías de seguros cubran los costes que les corresponden. La gestión de la utilización, que antes realizaban las enfermeras tituladas, ha evolucionado hasta emplear a enfermeras de revisión de la utilización que supervisan la atención a los pacientes, trabajan para reducir los costes y gestionan los planes de atención. Entender qué es una revisión de utilización y cómo funciona puede ayudarte a decidir si quieres una carrera en este campo. En este artículo, definimos la revisión de la utilización, explicamos por qué se utiliza y ofrecemos una lista de puestos de trabajo en la gestión de la utilización.

¿Qué es una revisión de utilización?

La revisión de la utilización es un proceso en el que se evalúa el plan de atención de un paciente, normalmente para servicios de hospitalización, caso por caso. La revisión determina la necesidad médica de los procedimientos y puede hacer recomendaciones sobre cuidados o tratamientos alternativos. Los hospitales suelen emplear una enfermera de revisión de la utilización (UR) que se comunica con la enfermera de UR de la compañía de seguros para evaluar los criterios necesarios para aprobar cirugías o tratamientos.

Las revisiones de utilización sirven para evaluar la atención de cada paciente antes, durante y después de los procedimientos para garantizar que reciba la atención adecuada durante su estancia en el hospital. Algunas enfermeras de la UR pueden supervisar el alta de los pacientes y desempeñar un papel en el diseño de los planes de cuidados posteriores, lo que se conoce como gestión de casos. Los objetivos de una revisión de utilización son:

  • Reducir costes
  • Aumentar la eficiencia
  • Proporcionar una atención adecuada
  • Conseguir la aprobación del seguro

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¿Cuál es el proceso de revisión de la utilización?

Dependiendo de quién sea el proveedor de seguros, el proceso de revisión de la utilización sigue criterios específicos para determinar la atención adecuada. Algunos hospitales y compañías de seguros pueden utilizar herramientas de selección basadas en la evidencia que dirigen la atención al paciente y proporcionan directrices y protocolos para su aprobación. Además del proceso de revisión de la utilización, las opiniones y recomendaciones de médicos de gran prestigio también influyen en la decisión final de aprobar la atención. La revisión de la utilización incluye:

Un proceso de cuatro pasos

Cuando un paciente se encuentra bajo evaluación para su atención hospitalaria, las enfermeras de la UR comienzan el proceso de revisión del estado y el pronóstico del paciente. Así es como funciona el proceso de UR en cuatro pasos:

  1. La enfermera del hospital de la UR evalúa al paciente y hace recomendaciones o busca la aprobación.
  2. La enfermera del hospital de la UR consulta con la enfermera del seguro de la UR.
  3. Si las enfermeras no están de acuerdo, los médicos (o los asesores médicos) se reúnen en un entorno de pares para determinar un curso de acción.
  4. Si la compañía de seguros deniega las acciones, el hospital recurre la decisión con la aprobación de su paciente&apos.

Un calendario de revisión

Las revisiones de utilización tienen lugar a lo largo del tratamiento del paciente, incluida la búsqueda de aprobación antes de programar un procedimiento. Las revisiones se producen en estas tres etapas:

  1. Prospectiva: En esta etapa, el paciente busca la aprobación en la preparación de la atención. Por ejemplo, un paciente programa una cirugía electiva y el proceso de UR determina el curso del tratamiento, incluyendo el historial médico, los requisitos del personal, el uso de la habitación del hospital y la duración de la estancia, las tecnologías y los procedimientos implementados y los costes correspondientes.
  2. Concurrente: Las revisiones tienen lugar durante la atención para evaluar la necesidad médica. Esto puede incluir la decisión de trasladar a los pacientes a las unidades o instalaciones adecuadas para una atención sanitaria de alta calidad y económica.
  3. Retrospectiva: Esta revisión evalúa los planes de cuidados posteriores, incluidas las terapias ambulatorias. También sirve para revisar la atención prestada para determinar la necesidad médica histórica.

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¿Por qué se utiliza el proceso de revisión de la utilización?

El proceso de UR sirve para mejorar los servicios hospitalarios, determinar la necesidad médica y gestionar el coste de la atención. A continuación, una lista de las principales razones por las que tiene lugar el proceso de UR:

  • Evitar la denegación de reclamaciones: La revisión de la utilización garantiza que las compañías de seguros aprueben la atención al paciente de acuerdo con el plan de seguro del paciente y los criterios del proveedor. La discusión de los métodos de atención, el historial médico y las necesidades presentes y futuras del paciente dan cabida a soluciones alternativas para que el paciente reciba la atención necesaria.

  • Proporcione la atención adecuada: El proceso de revisión busca un enfoque eficiente de la atención sanitaria para que los pacientes reciban los mejores métodos de atención posibles y adecuados. Las compañías de seguros quieren asegurarse de que los pacientes muestran una mejora y trabajan para que los pacientes pasen por las etapas de la atención con consideración y previsión. El objetivo de la revisión es proporcionar una atención eficiente en el entorno que mejor sirva al paciente.

  • Minimizar los costes: En respuesta al aumento de los costes sanitarios, las revisiones de utilización trabajan para identificar los costes innecesarios o proporcionar alternativas económicas. Por ejemplo, los revisores suelen evaluar si un paciente necesita cuidados intensivos o si puede trasladarse a una unidad de traumatología en su lugar. Las revisiones pueden determinar que asistir a fisioterapia tres veces a la semana tiene las mismas expectativas de mejora que asistir cinco días a la semana.

  • Confirmar el compromiso del seguro : Si un paciente se enfrenta a procedimientos extensos o espera una larga recuperación, es importante saber si el seguro cubrirá los costes en parte o en su totalidad. Los pacientes pueden prepararse para su propia atención cuando son conscientes de sus responsabilidades y tienen la seguridad de que la compañía de seguros atenderá sus reclamaciones.

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Carreras en la revisión de la utilización

A continuación se muestra una lista de carreras en la gestión de la utilización:

Enfermera de UR del hospital

Una enfermera de UR del hospital evalúa el estado de un paciente y el plan de cuidados a través de todas las etapas de la atención. El puesto requiere un conocimiento de las directrices de los seguros y una comprensión de los procesos de los servicios sanitarios y utiliza el pensamiento analítico para emitir juicios y resolver problemas. Identifican las áreas que requieren más información y mantienen a los pacientes informados durante todo el proceso de revisión. El puesto está abierto a las enfermeras tituladas, pero puede requerir experiencia o certificación en gestión de casos.

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Fisioterapeuta UR

Un fisioterapeuta de revisión de la utilización realiza autorizaciones previas para la terapia física, incluidos los procedimientos musculoesqueléticos. Pueden trabajar con equipos de salud para proporcionar terapias físicas, ocupacionales o del habla de calidad. Realizan revisiones clínicas y determinan la necesidad médica. El puesto está abierto a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas con una licencia válida y limpia en su estado. El puesto puede requerir experiencia clínica en entornos ambulatorios u hospitales, así como experiencia en autorizaciones previas.

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Enfermera de la UR de seguros

Una enfermera de la UR de seguros revisa las solicitudes de autorización previa. Esto incluye servicios de diagnóstico, atención ambulatoria y otros servicios médicos o conductuales. Aprueban los ingresos o procedimientos según los criterios y trabajan con las enfermeras de UR del hospital para aprobar la atención o proporcionar soluciones. El puesto está abierto a enfermeras registradas con experiencia en gestión de la utilización y experiencia en enfermería clínica. La duración de la experiencia requerida puede variar según los empleadores.

Coordinador de revisión de la utilización

Los coordinadores son responsables de la certificación y recertificación de las prestaciones del seguro. Suelen conocer a fondo las necesidades de los pacientes y los requisitos de los seguros, y se encargan de la comunicación con todos los equipos implicados. Un puesto de coordinador suele requerir un título de posgrado, aunque algunos empleadores pueden aceptar una licenciatura con suficiente experiencia. Puede requerir dos o más años de experiencia relacionada con la atención gestionada, la planificación de tratamientos, la gestión de la utilización o la gestión de casos.

Representante de gestión de la utilización

Un profesional de la gestión de la utilización revisa la información clínica de un paciente para determinar la necesidad médica. A menudo trabajan con los equipos sanitarios para coordinar la planificación del alta y mantienen registros precisos dentro de un sistema de gestión médica. También pueden proporcionar información actualizada al equipo de gestión de la utilización (UM). El puesto está abierto a enfermeras registradas con experiencia previa o certificación en la gestión de la utilización de la compañía de seguros de salud.

Médico asesor

El puesto de asesor médico está abierto a médicos certificados por la junta directiva con licencias sin restricciones y sin impactos negativos como mala praxis o reprimendas. Un asesor médico trabaja con equipos para revisar las reclamaciones relacionadas con la asistencia sanitaria, la compensación de los trabajadores y los casos de responsabilidad civil del automóvil. El puesto puede requerir especialidades médicas en neurología, ortopedia o medicina del dolor.

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